【問診表】

事前に窓口に取りにいらっしゃるか、下記のリンクからご自宅で印刷してお使いください

印刷する際はA4で両面印刷してください

◎インフルエンザ

　　◆千葉市にお住いの６５歳以上の方

　　　https://www.endo-clinique.com/asset/r8_infulenza_yosinhyou.pdf

 　　　住民税非課税世帯の方：昨年度までインフルエンザは自己負担０円でしたが今年度より半額の９００円負担です

　　◆一般の方

　　　https://www.endo-clinique.com/asset/2025_yoshinhyo_influenza.pdf

　　　（昨年度の用紙から変更はありません）

◎コロナ

　　◆千葉市にお住いの６５歳以上の方

　　　https://www.endo-clinique.com/asset/r8_covid19_yosinhyou.pdf

　　◆一般の方

　　　https://www.endo-clinique.com/asset/2025_yoshinhyo_corona.pdf
　　　（昨年度の用紙から変更はありません）

【接種費用】

◎インフルエンザ　　

　千葉市にお住いの６５歳以上の方

　　１，８００円（住民税非課税世帯の方は９００円　無料ではありません）

　
　上記以外の方　　　　　　　　　　

　　４，０００円

◎コロナ　　　　　　

　千葉市にお住いの６５歳以上の方　　

　　８，０００円（住民税非課税世帯の方は４，０００円）

　上記以外の方　　　　　　　　　　

　　１５，４００円

【６５歳以上の住民税非課税世帯の方へ】
　自己負担の減免をご希望される場合は接種当日に今年度の介護保険料決定通知書をお持ちください
　保険料段階が第１～３段階の方は自己負担が半額になります
　昨年度までインフルエンザは自己負担０円でしたが今年度より半額負担です